تاثیر دهانشویه اکیناسه بر شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بخشه يا

Transcript

1 Medical - Surgical Nursing Journal, 15; 4(3): 13- The effect of Echinacea mouthwash on ventilator associated pneumonia in patients in intensive care units Maryam Gholami Mehrabadi 1, Sharareh Khosravi, Koorosh Rezaie 3, Bita Malekianzadeh 4, Mansour Ghorbanpour 5, Azam Moslemi 6, Hossein Sarmadian 7 1. MSc Student in Critical Care Nursing, School of Nursing and Midwifery, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran. Assistant professor, Department of Nursing, School of Nursing and Midwifery, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran 3. Instructor, Department of Nursing, School of Nursing and Midwifery, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran 4. Assistant professor, Department of Anesthesiology, School of Medicine, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran 5. Assistant professor, Department of Medicinal Plants, School of Agriculture and Natural Resources, Arak University, Arak, Iran 6. PhD Student, Department of Biostatistics, School of Paramedical Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran 7. Associate professor, Department of Infectious disease, School of Medicine, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran Original Article Medical - Surgical Nursing Journal, 15; 4(3): 13-. ABSTRACT Correspondence: Sharareh Khosravi University of Medical Sciences Arak khosravi@arakmu.ac.ir Received: 9/6/15 Accepted: 16/9/15 Background and Objective: Ventilator associated pneumonia (VAP) is one of the most prevalent hospital infections in intensive care units. Mouthwash is one of the caring procedures which can be effective in decreasing the rate of VAP. The present study was conducted to determine the effect of Echinacea mouthwash on prevalence of ventilator associated pneumonia in intensive care units. Materials and Method: In this clinical trial study, population was the intubated patients in intensive care units of educational hospitals in Arak in patients were selected purposively and then were randomly allocated into two intervention and control groups, In intervention group, mouthwash with Echinacea and in control group with normal saline was done twice daily. The rate of VAP was assessed by Clinical Pulmonary Infection Scale (CPIS), before and on the fifth day of intervention. Data were analyzed by Chi square, independent T-test and fisher s exact test through using SPSS16. Results: prevalence of Ventilator associated pneumonia was 6 percent in normal saline and 51.4 percent in Echinacea group; buth the Chi square test didn t show significant difference between two groups. Conclusion: According to results, Echinacea can relatively decrease the rate of VAP in ventilated patients, but more investigations in this area are essential. Keywords: Intensive care, Mouthwash, Echinacea, Normal saline Ventilator-Associated, Pneumonia Please cite this article as: Gholami Mehrabadi M, Khosravi Sh, Rezaie K, Malekianzadeh B, Ghorbanpour M, Moslemi A, Sarmadian H. The effect of Echinacea mouthwash on ventilator associated pneumonia in patients in intensive care units. Medical - Surgical Nursing Journal 15; 4(3): 13-.

2 تاثیر دهانشویه اکیناسه بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور بررسی تاثیر دهانشویه اکیناسه بر شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بخشه يا مراقبت ویژه مریم غلامی مهرآبادي 1 شراره خسروي کورش رضایی 3 بیتا ملکیان زاده 4 منصور قربانپور 5 اعظم مسلمی 6 حسین سرمدیان 7 دانشجوي کارشناسی ارشد مراقبته يا ویژه دانشکده پرستاري و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایر نا استادیار گروه پرستاري دانشکده پرستاري و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران مربی گروه پرستاري دانشکده پرستاري و مامایی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران استادیار گروه بیهوشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران استادیار گروه گیاهان دارویی دانشکده کشاورزي و منابع طبیعی دانشگاه اراك اراك ایران دانشجوي دکتراي تخصصی گروه آمار زیستی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران ایران دانشیار گروه بیماريه يا عفونی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران مقاله پژوهشی فصلنامه پرستاري داخلی - جراحی سال چهارم شماره 3 پاییز 1394 صفحات 13- نویسنده مسوول: شراره خسروي دانشگاه علوم پزشکی اراك پست الکترونیک: khosravi@arakmu.ac.ir تاریخ دریافت: 94/4/8 تاریخ پذیرش: 94/6/5 چکیده زمینه و هدف: پنومونی وابسته به ونتیلاتور جز شایعترین عفونته يا از روشه يا هدف تعی نی گرفت. بیمارستانی در بخش مراقبته يا ویژه است. یکی مراقبتی که میتواند بر کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر باشد دهانشویه است. پژوهش حاضر با تاثیر دهانشویه اکیناسه بر شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بخشه يا مراقبت ویژه صورت مواد و روشها: این مطالعه یک کارآزمایی بالینی است که جامعه آماري آن را بیماران داراي لوله تراشه بستري در بخشه يا مراقبت ویژه بیمارستانه يا آموزشی شهر اراك در سال 1393 تشکیل دادند. 7 بیمار به روش هدفمند وارد مطالعه شده و به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. گروه مداخله دو بار در روز دهانشویه اکیناسه و گروه کنترل دو بار در روز دهانشویه نرمال سالین دریافت کردند. میزان بروز پنومونی با استفاده از معیار امتیاز بالینی عفونت ریوي (CPIS) قبل از مداخله و روز پنجم مداخله مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات با استفاده از آزمونهاي آماري کاي دو تی مستقل و آزمون دقیق فیشر تحت نرم افزار آماري SPSS 16 تجزیه و تحلیل شدند. یافتهها: شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه نرمال سالین 6 درصد و در گروه اکیناسه 51/4 درصد بود. آزمون آماري ک يا دو تفاوت معنیداري را بین دو گروه نشان نداد. نتیجهگیري: بر اساس یافتهها اکیناسه تا حدودي میتواند میزان بروز پنومونی در بیماران وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد اما انجام تحقیقات بیشتري در این زمینه ضروري است. کلیدواژهها: مراقبت ویژه دهانشویه اکیناسه نرمال سالین پنومونی وابسته به ونتیلاتور مقدمه پنومونی وابسته به ونتیلاتو ر ) Associated VAP: Ventilator (Pneumonia تهدیدي براي بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند این نوع از پنومونی 48 ساعت بعد از لولهگذاري ناي در محسوب میگردد. 1 بیمار تحت تهویه مکانیکی رخ میدهد به شرط آن که در زمان لولهگذاري علایم آن وجود نداشته باشد. 3 شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در پژوهشی که در بیمارستان و یل 5 درصد میباشد. 4 در بیماران تحت تهویه مکانیکی 6 تا عصر(عج) اراك در سال 139 انجام گرفت شیوع این پنومونی در بیماران بستري در بخشه يا 5 این بیماري همواره زندگی بیماران مراقبت ویژه 89/6 درصد گزارش شد. را تهدید میکند بهطوري که در مطالعات مختلف میزان مرگ و میر این بیماران بیشتر از 5 افزایش طول مدت بستري و درمانه يا 6 از طرفی ابتلا به این عفونت باعث درصد بوده است. 7 اضافی شده و هزینهه يا هنگفت اقتصادي را بر بیماران و بیمارستان تحمیل میکند. گزارشها نشان میدهند که هزینه بستري اضافی ناشی از پنومونی وابسته به ونتیلاتور 3 تا 4 هزار دلار به ازاي هر نفر است. این عفونت تنها در آمریکا سبب بیش از 1/75 14

3 تاثیر دهانشویه اکیناسه بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور میلیون روز بستري اضافی در بیمارستانها و 1/5 میلیارد دلار هزینه اضافی مریم غلامی مهرآبادي و همکاران میگردد. 8 یکی پاتوژنه يا از ریسک فاکتورهاي عمده براي این نوع پنومونی کولونیزاسیون بالقوه ناحیه حلقی دهانی با برخی میکروارگانیسمها است. 1 9 معمولا 48 بیماران این ساعت بعد از پذیرش در بخش مراقبت ویژه فلور میکروبی دهان به سمت میکروارگانیسمه يا گرم منفی و بیماريزا تغییر همچنین پلاك دندانی اختلال در جریان بزاق لولههایی که دهان مییابد. 11 را باز نگه میدارند و داروهایی که موجب خشکی دهان میشوند خود محیطی مناسب جهت تجمع و کلونیزاسیون پنومونی را فراهم میآورند میکروارگانیسمه يا مسبب استفاده از دهانشویه بهعنوان مداخلهاي موثر در کاهش ابتلا به پنومونی زیرا با انجام دهانشویه باکتريهاي وابسته به ونتیلاتور توصیه شده است 15 کلونیزه شده در حفره دهان کم شده و در نتیجه آسپیراسیون آنها به راههاي هوایی تحتانی و بروز پنومونی کاهش مییابد. 16 محلولهایی که تا کنون استفاده از آنها جهت دهانشویه گزارش گردیده مواردي همچون کلرهگزی دی ن سدیم کلراید بیکربنات سدیم علاوه بر اختلاف نظر پراکسید هیدروژن آب و بتادین رقیق شده میباشند. 14 محققین در رابطه با تاثیر آنها - 17 عوارضی نیز براي این محلولها از جمله کلرهگزیدین مطرح شده است. این محلول میتواند منج ر به تغییر در حس چشایی تحریک مخاط تغییر رنگ زبان دندانها و لثه برفک ژنژیو یت کراتینه شدن زبان زخم اریتم سوزش دهان ایجاد سنگهاي بزاقی سوزش و خشکی دهان فلسدار شدن لثه تشدید تشکیل جرم و عوارض 17 1 آلرژیک شو دد که استفاده از آنرا ز یر سو ال میبرد. 8 همچنین شواهدي وجود دارد که نشان میدهد محلول سدیم کلراید که استفاده از آن بهعنوان محلولی بیخطر رایج است ع یل حلق و بهبود ضایعات مخاط دهانی م ی ویژه بهدلیل ایجاد خشکی توصیه نمیشود. 14 رغم اینکه موجب تمیز شدن دهان شو د کاربرد آن در بخش مراقبت یکی از ترکیباتی که اخیرا بهعنوان محلول دهانشویه مطرح شده است عصاره گیاه اکیناسه م ی میشود. اجزاي اکیناسه تعداد سلوله يا لنفوسیته ي Tا سیتوکینها را تحر ی ک باشد که گیاهی از خانواده کاسنیها محسوب سفید در گردش را ز یاد م ی کند را فعال نموده و فاگوسیتوز را افزایش میدهد. همچنین تولید نموده هیالورونیداز را مهار و کورتکس آدرنال و مسیر آلترناتیو کمپلمان را تحریک می کند. مصرف موضعی ا ی ن طر ی ق مکانیسمهاي متع د دي مانند فعالی ت محلول از ض د ع ف ونی کننده تحری ک فیبروبلاستها و مهار التهاب اثرات ضد التهابی داشته و موجب بهبود زخم میشود. 3 Espejel و همکاران (6) در مطالعهاي از محلول اکیناسه براي درمان ژنژیویت کودکان استفاده کردند. نتایج نشان داد که محلول اکیناسه موجب بهبود ژنژیویت و پلاك دندانی م ی شو د که خو د علتی ب ر اي بروز پنومونی به حساب میآی د. 4 در پژوهش دیگري مقای سه تاثیر دهانشویه اکیناسه وکلرهگزیدین بر بهداشت دهان و فلور میکروبی ناحیه حلقی دهانی بیماران بستري در بخشه يا مراقبت ویژه نشان دادکه پس از مداخله تاثیر اکیناسه برکاهش میکروارگانیسمها بیش از کلرهگزیدین بوده است. از سوي دیگر استفاده از اکیناسه بهخصوص به شکل محلول دهانشویه عارضهاي را بهدنبال نداشته است. 5 انجمن فرآوردهه ي گا یاهی آمریکا اکیناسه را در کلاس یک ایمنی (بدون خطر در صورت استفاده مناسب) طبقه بندي نمو ده ا س ت. همچنین گفته شده که اکیناسه مانند سایر اعضاي خانواده کاسنی بهندرت باعث واکنشه يا آلرژیک میشود. 6 با توجه به شیوع بالاي پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بخشهاي م ر اقب ت ویژه و اهمیت دهانشویه در پیشگیري از آن و اینکه علی ر غ م بهکارگیري محلوله يا مورد انتظار پای نی مختلف جهت دهانشویه شیوع ا ی ن عارضه خطرناك به میزان 9 در صورتی که اکیناسه بتو اند خو ا ص نیا مده ا س ت 1 آنتیباکتریال دهان را در جهت پیشگیري از پنومونی وابسته به ونتیلاتو ر با حداقل عوارض کاهش دهد براي مراقبت از بیماران ب ست ري در بخشهاي مراقبته يا ویژه مفید خواهد بود. لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر دهانشویه اکیناسه بر شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بخشهاي مراقبت ویژه انجام شد. مواد و روشها مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی است. جامعه پژوهش را بیماران اینتوبه بستري در بخشه يا مراقبت ویژه بیمارستانه يا منتخب شهر اراك در سال 1393 ت ش کیل دادند. بر اساس مطالعه رنجبر و همکاران (1) 7 و فرمول حجم نمونه (/5 = (Power = /8 1- α = %95 p 1 = /5 p 7 بیمار به روش هدفمند انتخاب و به صورت تخصیص تصادفی در دو گروه 35 نفره مداخله و کنترل قرار گرفتند. تخ صیص تصادفی به روش بلوکی با بلوكهاي زوجی انجام شد. به این صورت که ابتدا دو برگه تهیه شد که روي یک ی ابت دا ح رف A و سپس حرف B و در برگه دوم به صورت برعکس (ابتد ا ح ر ف B و سپس حرف A) نوشته شده بود. بیمار داراي شرایط ورود به مطالعه یکی از برگهها را به طور تصادفی انتخاب کرده و در صورتی که حرف A اول بود بیمار در گروه مداخله قرار میگرفت و بیمار بعدي خود به خود در گروه کنترل قرار میگرفت. این کار تا تکمی ل نمونه ادامه یافت. حج م معیارهاي ورود به مطالعه شامل موارد زیر بود. بیمار داراي لوله تراشه از طریق دهان باشد سن بین سال داشته باشد به مدت کمتر از 1 ساعت بستري باشد در هنگام بستري شدن در بخش مراقبته يا ویژه به پنومونی مبتلا نباشد سابقه حساسیت به ترکیبات گیاهی (توسط اخذ شرح حال از همراهان بیمار) نداشته باشد به بیماري مزمن و اختلال سیستم ایم ین مبتلا نباشد و آسیب و ضایعه مشخص در دهان و اطراف دهان نداشته باشد. معیارهاي خروج نیز شامل اکستوبه شدن بیمار انتقال از ICU فوت و یا ترخیص بود. لازم به ذکر است که طی انجام کار 5 بیمار فوت نمودند 3 15

4 فصلنامه پرستاري داخلی - جراحی دوره 4 شماره 3 بیمار به بخشه يا دیگر انتقال یافتند و 4 بیمار نیز زودتر از پایان کار اکستوبه شدند که همگی از مطالعه خارج و مجدد به روش فوق جایگزین شدند. ابزارهاي مورد استفاده شامل پرسشنامه ویژگیه يا فردي و معیار بالینی عفونت ریه CPIS) (Clinical Pulmonary Infection Scale: بود. پرسشنامه ویژگیه يا فردي شامل اطلاعاتی نظیر سن جنس سابقه استعمال دخانیات علت بستري نوع بخش مراقبت ویژه بستري و سابقه بیماري زمینهاي بود. معیار بالینی عفونت ریه داراي 6 فاکتور بالینی و آزمایشگاهی شامل درجه حرارت شمارش گلبولهاي سفید میزان و چرکی بودن ترشحات تراشه اکسیژن رسانی رادیوگرافی سینه و کشت ترشحات تراشه میباشد. به هر فاکتور امتیازي بین صفر تا تعلق میگیرد. امتیاز کل نیز بین صفر و 1 میباشند و تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور بر اساس کسب امتیازي مساوي یا بیشتر از 6 صورت میگیرد (جدول 1 ). 3-8 حساسیت این ابزار در پژوهشه يا گوناگون به ترتیب بین 65 تا 89/3 31 Harde و درصد و ویژگی آن بین 58 تا 1 درصد اعلام شده است. 34- همکاران (13) معیار بالینی عفونت ریه را روشی مناسب براي تشخیص در ایران نیز این ابزار در مطالعات مختلف بهکار VAP اعلام نمودهاند. 33 گرفته شده است تکمیل معیار بالینی عفونت ریه و تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور طی 1 ساعت اول بستري قبل از شروع مداخله جهت رد وجود پنومونی صورت گرفت و بیماران بر اساس معیارهاي ورود وارد مطالعه شدند. مراقبت و دهانشویه در بیماران گروه مداخله با استفاده از دهانشویه اکیناسه و در گروه کنترل با نرمال سالین طی 5 روز انجام شد. در گروه مداخله روزانه دو نوبت به فاصله 1 ساعت توسط محلول اکیناسه 1 درصد (تهیه شده در گروه گیاهان دارویی دانشگاه اراك) و با استفاده از مسواك نرم کودکان تمام نواحی دهان اعم از سطوح داخلی و خارجی دندانها (با حرکات چرخشی) لثهها و زبان (با حرکات از عقب به جلو) مسواك زده میشد. قبل و بعد از مسواك زدن تمام قسمته يا دهان با محلول دهانشویه اکیناسه 1 درصد شستشو و در کمتر از 3 ثانیه ساکشن انجام میشد در بیماران گروه کنترل مراقبت از دهان به روش فوق با استفاده از نرمال سالین انجام میشد و در پایان روز پنجم (انتهاي مداخله) جهت تشخیص پنومونی معیار بالینی عفونت ریه مجددا تکمیل میگردید (جدول ). با توجه به ضرورت نمونهگیري در بخشها بیمارستانها و شیفته يا مختلف جهت انجام کار از همکاري دو تن از پرستاران بالین استفاده گردید که زیر نظر پژوهشگر فعالیت مینمودند. جهت هماهنگی و یکسان سازي روش کار جلسه آموزشی براي آنان اجرا شد و همچنین پروتکل مکتوبی در ارتباط با نحوه انجام کار در اختیار آنان قرار داده شد. جهت اجراي مداخله رضایت آگاهانه و کتبی از همراهان بیماران اخذ شد و به آنان اطمینان داده شد که هر زمان مایل باشند میتوانند بیمار خود را از مطالعه خارج نمایند بدون اینکه در روند درمان بیمار خللی وارد شود. اطلاعات کسب شده از بیماران محرمانه بود و نتایج حاصله به صورت کلی اعلام گردید. همچنین تصمیم بر این بود که در صورت بروز هر گونه عارضه (که در ارتباط با مصرف موضعی اکیناسه عارضه قابل توجهی مطرح نشده است) درمان بلافاصله قطع شده و اقدامات لازم با هزینه پژوهشگر براي بیمار صورت گیرد که البته هیچیک از بیماران دچار هیچگونه عارضهاي نشدند. دادهها با استفاده از آزمونه يا جنس سابقه ک يا دو (جهت مقایسه دو گروه از نظر استعمال دخانیات علت بستري سابقه بیماري زمینهاي و ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور) تیمستقل (جهت مقایسه دو گروه از نظر سن) و آزمون دقیق فیشر (جهت مقایسه دو گروه از نظر بخش بستري) تحت نرم افزار آماري SPSS 16 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. معیار درجه حرارت شمارش گلبولهاي سفید خون اکسیژناسیون: جدول 1: معیار بالینی عفونت ریه (CPIS) مقادیر 36/5 T 38/4 امتیاز /5 T 38/9 T یا 39 T < 36/5 4 WBC 11 4> WBC یا WBC>11 4> WBC یا WBC>11 همراه با وجود گرانولوسیت از نوع 5 Band < 4 یا ARDS 4 یا عدم ARDS Pao/Fio رادیوگرافی قفسه سینه کشت ترشحات تراشه عدم وجود انفیلتراسیون انفیلتراسیون منتشر یا Patchy انفیلتراسیون موضعی یا کانونی باکتريهاي پاتوژن رشد نکرده یا به مقدار اندك وجود دارد رشد باکتريهاي پاتوژن به مقدار متوسط تا زیاد رشد باکتريهاي پانوژن از همان نوعی که در رنگ آمیزي گرم وجود دارد جدول : پروتکل نحوه انجام دهانشویه 1 1 قبل از انجام مراقبت از دهان به منظور اطمینان از مناسب بودن فشار انسدادي کاف فشار آن را با استفاده از مانومتر مخصوص تنظیم کنید (-5 میلی متر جیوه). دستها را بشویید و دستکش بپوشید. با یک مسواك بچهگانه به آرامی تمام سطوح خارجی و داخلی دندانها و لثهها را با حرکات چرخشی مسواك بزنید. پس از دندانها تمام سطوح زبان و کام را نیز با حرکات عقب به جلو مسواك بزنید. اگر بیمار دندان ندارد لثهها زبان و کام را مسواك بزنید. قبل و بعد از مسواك زدن هر قسمت از دهان در همان قسمت با سرنگ مخصوص محلول دهانشویه ریخته و در کمتر از 3 ثانیه ساکشن شود. در هر بار مقدار 3 میلی لیتر دهانشویه اکیناسه و یا نرمال سالین استفاده شود دهانشویه بیمار بار در روز به فاصله 1 ساعت طی 5 روز از زمان پذیرش صورت گیرد. 16

5 تاثیر دهانشویه اکیناسه بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور یافتهها شماره اطلاعات مربوط به ویژگیه يا فردي شرکت کنندگان در جدول مریم غلامی مهرآبادي و همکاران 3 ویژگیه يا نشان داده شده است. طبق این جدول بین فردي تفاوت آماري معنیدار وجود نداشت. دو گروه از نظر در خصوص شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور نتایج نشان داد که در گروه دریافت کننده دهانشویه اکیناسه در 51/4 درصد موارد و در گروه دریافت کننده دهانشویه نرمال سالین در 6 درصد موارد پنومونی وابسته به ونتیلاتور دیده شد. آزمون آماري ک يا دو بین میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران گروه مداخله و کنترل تفاوت آماري معنیداري نشان نداد (جدول 4). P */9 */55 */653 مشخصات فردي مشارکت کنندگان جنس سابقه استعمال دخانیات علت بستري جدول 3: ویژگیهاي فردي مشارکتکنندگان مونث مذکر دارد ندارد بیماريهاي داخلی تروما سایر علل گروه مداخله تعداد (درصد) 8 (/9) گروه کنترل تعداد (درصد) 8 (/9) 7 (77/1) 1 (8/6) 5 (71/4) 6 (17/15) (6/85) 7 () 7 (77/1) 6 (17/15) 9(8/85) 8 (/9) 19 (54/) 8 (/9) **/488 3 (8/57) 6 (74/8) 3 (8/57) 5 (71/43) بخش داخلی جراحی اعصاب 6 (17/15) 7 () نورولوژي */647 1 (8/6) 5 (71/4) 1(8/6) 5 (71/4) سابقه بیماري زمینهاي دارد ندارد ***/17 54/68 ± 19/5 46/4 ± 3/83 سن میانگین ± انحراف معیار * آزمون کايدو ** آزمون دقیق فیشر *** آزمون تیمستقل گروه جدول 4: مقایسه میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران گروه مداخله و کنترل پنومونی نرمال سالین اکیناسه دارد تعداد (درصد) ندارد تعداد (درصد) *P /47 14 (4) 17 (48/6) 1 (6) 18 (51/4) بحث * آزمون کايدو نتایج حاصل از پژوهش حاضر نشان داد با وجود ا ی ن پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه مداخله کمت ر بو د اما ا ی ن که میزان بروز تفاوت در مقایسه با بیماران گروه کنترل معنیدار نبود. این در حالی است که در برخی منابع به تاثیرات شناخته شده ضد میکروبی اکیناسه اشاره شده است. از جمله (7) Green مینویسد اکیناسه فعالی ت لکوسیتها را تقویت نموده و بهخصوص در عفونته يا بهنظر میرسد این تفاوت با یافتهه يا ماکروفاژها گرانولوسیتها و تنفسی موثر است. 37 پژوهش حاضر به دلیل اختلاف در طول مدت مصرف اکیناسه روش مصرف آن و بررسی تاثیر اکیناسه بر میکروارگانیسمها در شرایط آزمایشگاهی باشد. در ارتباط با مصرف محلول اکیناسه جهت دهانشویه و همچنین تاثیر آن بر پنومونی ناشی از ونتیلاتور مطالعات چندانی ی اف ت نشد. البته در ارتباط با تاثیرات ضد میکروبی اکیناسه در ناحیه دهان پژوهشهایی صو ر ت گ رفته است. در مطالعه Espejel و همکاران (6) جهت بررسی تاثیر دهان شویه اکیناسه بر ژنژیویت در دانش آموزان نتایج نشان داد که شدت ژنژیو ی ت و درصد پلاك دندانی در گروه مداخله (اکیناسه) نسبت به گروه کنترل (الکل) پژوهش صفرآبادي و همکاران (139) نیز با بهبود معنیداري داشته است. 4 هدف مقای سه دهانشویه اکیناسه و کلرهگز ی دین بر بهداشت دهان و فلور میکروبی ناحیه حلقی دهانی در بیماران ب ست ري در بخشهاي مراقبت ویژه نشان داد که بهداشت دهان بیماران گروه اکیناسه و کلرهگز ی دین ن سب ت به 17

6 فصلنامه پرستاري داخلی - جراحی دوره 4 شماره 3 قبل از مطالعه بهطور معنیداري بهبو د یاف ت البته مقای سه دو گروه تفاوت معنی داري را نشان نداد اما شمارش میکروبی دو گروه پس از مداخله اختلاف معنیداري را نشان داد. بهعبارت دیگر تاثیر اکیناسه بر کاهش میکروارگانیسمها بیش از کلرهگز ی دین بو ده ا س ت. 5 طبیعتا متفاوت بودن برآیندهاي مورد بررسی در دو پژوهش ذکر شده (در رابطه با بهداشت دهان) و پژوهش حاضر (پنومونی ناشی از ونتیلاتور) مقایسه نتایج ا ی ن دو پژوهش را با چالش روبرو میسازد. از سوي دیگر علی ر غ م بهبود بهداشت دهان و کاهش بار میکروبی در دو پژوهش مذکور ممکن است میکروارگانیسمهاي مسبب پنومونی ناشی از ونتیلاتور کاهش نیافته باشند. بهخصوص ای ن که در پژوهش Espejel و همکاران (6) میکرو ارگانیسمها مورد بررسی قرار نگرفتهاند و در پژوهش صفرآبادي و همکاران (139) نیز تنها بار میکروبی مورد بررسی قرار گرفته و نوع میکروارگانیسمها تعی نی همانطورکه بیان شد پژوهشه يا نشده است. 4 5 مرتبط با مصرف محلول دهانشویه اکیناسه بسیار محدود میباشد اما بررسی تاثیر اشکال خوراکی آن بر عفونته يا تنفسی در برخی پژوهشها مورد توجه بود. Schapowal و همکاران (15) در متاآنالیز خود در زمینه تاثیر اکیناسه بر کاهش تکرار عفونته يا عفونته يا تنفسی به این نتیجه رسیدند که مصرف اکیناسه نه تنها از عود تنفسی پیشگیري میکند بلکه عوارض ناشی از آن را نیز کاهش میدهد. بیشترین تاثیر اکیناسه در مصرف دراز مدت آن دیده شده و ری س ک البته لازم به پنومونی با مصرف آن به میزان 65 درصد کاهش یافته ا س ت. 38 ذکر است که این بررسی اساسا بر روي مقالاتی صورت گرفته که به مصرف خوراکی اکیناسه پرداختهاند و طبیعتا م ص ر ف موضعی آن به شکل محلول دهانشویه (همچون پژوهش حاضر) میتواند تاثیرات متفاوتی ر ا ب ر جاي گذارد. Cohen و همکاران (4) نیز در یک کارآزمایی بالینی تصادفی به این نتیجه رسیدند که مصرف ترکی ب اکیناسه Propolis و ویتامینC در کودکان موجب کاهش معنیدار دفعات و شدت عفونتهاي تنفسی بهنظر میرسد علت تفاوت نتایج پژوهش ذکر شده با پژوهش میشود. 39 حاضر این باشد که اکیناسه به هم ر اه ترکیبات دی گ ر و به شکل خوراکی مصرف شده و از سوي دیگر گروه هدف نیز کودکان بودهاند. در مقابل برخی پژوهشها نیز تاثیر درمانی یا پیشگیري کننده مصرف اکیناسه را مطرح نکردهاند. Yale و (4) Kejian Liu در پژوهش خود به بررسی تاثیر اکیناسه بر درمان سرماخوردگی پرداختهاند و به این نتیجه رسیدند که از نظر علایم بیماري و همچنین دوره برطرف شدن علا یم تفاوت معنیداري بین همچنین Barrett و همکاران گروه مداخله و کنترل وجود نداشته است. 4 () نیز به نتایج مشابهی رسیدند و دریافتند که مصرف اکیناسه تاثیري ب ر Weber و همکاران (5) در شدت و دوره علایم تنفسی نداشته است. 41 پژوهش خود با هدف بررسی تاثیر مصرف اکیناسه در پیشگیري از سرماخوردگی در کودکان به این نتیجه رسیدند که میزان بروز سرماخوردگی بین گروه مداخله و دارونما تفاوت معنیداري ندارد. 4 در پژوهشهاي ذ ک ر شده مصرف اکیناسه همچون پژوهش حاضر تفاوت معنیداري را بر بیماري نداشته است. اما باید توجه داشت که بهدلیل تفاوت روش مصرف و همچنین ویروسی بودن بیماري در این پژوهشها اظهار نظر قطعی در این زمینه ممکن نمیباشد. از جمله محدودیتهاي پژوهش حاضر میتوان به این نکته اشاره نمود که در صورتی که اجراي مداخله بر روي حج م نمونه بی شت ر و یا به مدت طولانیتري صورت میگرفت ممکن بود بر نتایج تاثیرگذار باشد. همچنین فقدان مطالعات مشابه با پژوهش حاضر امکان مقایسه و نقد را محدود ساخته بود. نتیجهگیري نتایج نشان داد که اکیناسه تا حدودي میتواند میزان بروز پنومونی در بیماران وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد و بهنظر میرسد شاید بتواند در پیشگیري از این عارضه خطیر در بیماران بستري در بخشه يا مراقبت ویژه موثر واقع شود. اما قبل از توصیه جهت استفاده گسترده از آن با توجه به کمبود شواهد موجود در زمینه استفاده از محلول اکیناسه در دهانشویه بیماران بستري در بخشه يا پیشنهاد میشود پژوهشه يا صورت گیرد. تعارض منافع مراقبت ویژه و تاثیر آن بر پنومونی ناشی از ونتیلاتور مشابه با نمونه بیشتر و دوره مداخله طولانیتر هیچگونه تعارض منافع از سوي نویسندگان بیان نشده است. سهم نویسندگان مریم غلامی مهرآبادي: اجراي پژوهش مشارکت در تدوین مقاله شراره خسروي: نظارت بر اجراي پژوهش تدوین و ویراستاري مقاله کورش رضایی: نظارت بر اجراي پژوهش و تدوین مقاله بیتا ملکیان زاده: همکاري در اجراي پژوهش مشارکت در تدوین مقاله منصور قربانپور: همکاري در تهیه دهانشویه مشارکت در تدوین مقاله اعظم مسلمی: تحلیل آماري مشارکت در تدوین مقاله حسین سرمدیان: مشاور علمی پژوهش مشارکت در تدوین مقاله. سپاسگزاري مقاله حاضر حاصل پایان نامه کارشناسی ارشد رشته پرستاري مراقبتهاي ویژه میباشد که با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی اراك و با شماره کمیته اخلاق و شماره IRCT N1 در مرکز کارآزمایی بالینی وزارت بهداشت به ثبت رسید. بدینوسیله از اعضا شوراي پژوهشی دانشکده پرستاري و مامایی شوراي پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك کمیته اخلاق دانشگاه همکاران پرستار مشارکت کننده در این طرح و بیماران و همراهان گرامی ایشان کمال تقدیر و تشکر به عمل میآید. 18

7 تاثیر دهانشویه اکیناسه بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور مریم غلامی مهرآبادي و همکاران References 1. Fider L, Mitcheill P, Bridges E. Oral care practices for orally intubated critically ill adults. American Journal of Critical Care 1; 19(): Mori H, HiraSawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda k, Nakamura M. Oral care reduces incidence of ventilator - associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Medicine 6; 3(): Hutchins K, Karras G, Ewin J, Sulivan KL. Ventilator associated and oral care: A successful quality improvement project. American Journal of Infection Control 9; 37(7): Joseph NM, Sistla S, Dutta TK, Badhe AS, Parija SC. Ventilator-associated pneumonia: A review. European Journal of Internal Medicine 1; 1(5): Bayat B. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia in intensive care units of hospitals Arak. [MD thesis]. Arak, Iran: Faculty of Medicine, Arak University of Medical Sciences 13. [Persian] 6. Cason CL, Tyner T, Saunder S, Broome L. Nurse s implementation of guideline for ventilator associated pneumenia from the centers for disease control and prevention. American Journal of Critical Care 7; 16(1): Field SLB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator- associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. Journal of Neuroscience Nursing 8; 4(5): Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini I. Oral care in ICU patients: A review of research evidence. Journal of Kashan University of Medical Sciences (FEYZ) 11; 15(3): [Persian] 9. Prutti B, Jacobs M. Best practice interventions: How can you prevent ventilator-associated pneumonia. Nursing 6; 36(): Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Seminars in Respiratory Infections 1987; (1): Abele-Horn M, Dauber A, Bauernfeind A, Russwum W, Seyfarth-Metzqer I, Gleich P. Decrease in nosocomial pneumonia inventilated patients by selective oropharygeal decontamination (SOD). Intensive Care Medicine 1997; 3(): Scannapieco FA, Stewart EM, Lottej M. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in Medical intensive care patients. Critical Care Medicine 199; (6): Munro CL, Grap M, Elswick RK, McKinney J, Sessler CN, Hummel RS. Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia descriptive study. American Journal of Critical Care 6; 15(5): Berry AM, Davidison PM. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive and Critcal Care Nursing 6; (6): Chao YF, Chen Y, Wang K, Lee R, Tsai H. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated. Journal of Clinical Nursing 8; 18(1): Heather MS, Coffman MD, Catherin J, Rees MD, Ann EF, Sievers RN. Proximal suction tracheostomy tube reduces aspiration volume. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 8; 138(4): Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. American Journal of Critical Care 4; 13(1): Kusahara DM, Peterlin AM, Gonc ML. Pedreira oral care with.1% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: Randomised controlled and double blind trial. International Journal of Nursing Studies 1; 49(11): Bellissimo-Rodrigues F, Bellissimo-Rodrigues WT, Viana JM, Teixeirag C, Nicolini E, Auxiliadora- Martins M, et al. Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine in preventing nosocomial respiratory tract infections among intensive care patients. Infection Control & Hospital Epidemiology 9; 3(1): Scannapiecof A, Yu J, Raghavendran K, Vacanti A, Owens SI, Wood K, et al. A randomized trial of chlorhexidine gluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients. Critical Care 9; 13(4): R Lang N, karring T, Lindhe J. Proceedings of the nd European workshop on periodontology: chemicals in periodontics. Berlin : Quintessence publishing; Mandel ID. Chemotherapeutic agents for controlling plaque & gingivitis. Journal of Clinical Periodontology 1988; 15(8): Bauer R. Chemistry, analysis and immunological investigations of echinacea phytopharmaceuticals, In: Wagner H editor. Immunomodulatory agents from plants. Switzerland: Birkhauser verlag /Springer Basel; Espejel MM, Guzman FCE, Delgado RJM. Echinacea angustifolia rinses for gingivitis treatment in 8-13 years old children. Revista de la Asociación Dental Mexicana 6; 63(6): Safarabady M, Rezaei K, Ghaznavirad E. Comparison of the effect of echinacea and chlorhexidine mouthwashes on oral health of intubated patients in the Intensive Care Unit. Complementary Medicine 1; (3): -34. [Persian] 6. Taghizadeh M, Jarvandi S, Yasa N. Review of Echinacea plant. Journal of Medicinal Plants ; 4(4): [Persian] 7. Ranjbar H, Jafari S, Kamrani F, Alavi H, Yaghmaei F, Asgari A. Effect of Chlorhexidine gluconate oral rinse on preventing of late onset ventilator associated pneumonia and it s interaction with severity of illness. Iranian Journal of Critical Care Nursing 1; 3(): Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Medicine 4; 3(5): Schurink CA, Van Nieuwenhoven CA, Jacobs JA, Rozenberg-Arsk M, Joore HC, Buskens E, et al. Clinical pulmonary infection score for ventilatorassociated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Medicine 4; 3(): Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18 th ed, New York: Mc GrawHill; 1. 19

8 فصلنامه پرستاري داخلی - جراحی دوره 4 شماره Papazian L, Thomas P, Garbe L, Guignon I, Thirion X, Charrel J, et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995; 15(6): Jun Shan MM, Hong-Lin Chen MM, Jian-Hua Z. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: A metaanalysis. Respiratory Care 11; 56(8): Harde Y, Rao SM, Sahoo J, Bharuka A, Swetha B, Saritha P. Detection of ventilator associated pneumonia, using clinical pulmonary infection score (CPIS) in critically ill neurological patients. Journal of Anesthesiology and Clinical Science 13. Available.from:. pdf/ pdf 34. Pelosi P, Barassi A, Severgnini P, Gomiero B, Finazzi S, Merlini G, et al. Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilatorassociated pneumonia in brain injury. Chest 8; 134(1): Saberi M, Shiri H, Moradiance V, Taghadosi M, Gilasi HR, Khamechian M. The frequency and risk factors for early-onset ventilator-associated pneumonia in intensive care units of Kashan Shahid- Beheshti hospital. Journal of Kashan University of Medical Sciences (Feyz) 13; 16(6): [Persian] 36. Ebrahimi Fakhar HR, Rezaie K, Koohestani HR. A comparison of the effect of open and closed endotracheal suctioning on ventilator associated pneumonia. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical 1; 15(): [Persian] 37. Green RJ. Natural therapies for emphysema and COPD. Rochester: Healing Art Press; Schapowal A, Klein P, Johnston SL. Echinacea reduces the risk of recurrent respiratory tract infections and complications: a metaanalysis of randomized controlled trials. Advances in Therapy 15; 3(3): Cohen HA, Varsano I, Kahan E, Sarrell M, Uziel Y. Effectiveness of an herbal preparation containing echinacea, propolis, and vitamin c in preventing respiratory tract infections in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 4;158(3): Yale SH, Kejian Liu K. Echinacea purpurea therapy for the treatment of the common cold: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Archives of Internal Medicine 4; 164(11): Barrett BP, Brown RL, Locken K, Maberry R, Bobula JA, D Alessio D. Treatment of the common cold with unrefined echinacea: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Annals of Internal Medicine ; 137(1): Weber W, Taylor JA, Stoep AV, Weiss NS, Standish LJ, Calabrese C. Echinacea purpurea for prevention of upper respiratory tract infections in children. Journal of Alternative and Complementary Medicine 5; 11(6): 11-6.